Demande de proposition

Vous trouverez ci-dessous un formulaire de demande de proposition. Si vous n’avez pas tous les éléments pour le remplir ou si vous préférez remplir ce formulaire dans un deuxième temps, vous pouvez nous contacter par notre formulaire de contact ou par téléphone au 04 78 62 10 25.

Liste des pièces à fournir :
  • Joindre rapport annuel, brochure, plaquette, prospectus
  • Copie d’une clause type de responsabilité insérée dans les conventions signées avec vos revendeurs / fournisseurs, distributeurs/vendeurs et sous-traitants.
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1 Step 1
Questionnaire Responsabilité Civile Produit - Fabricant d'e-liquide
Raison sociale de l'entreprise
Adresse
0 /
Code Postal
Ville
Siret/Siren
Site internet
Lequel ?
Nom du contact
Téléphone
1. Votre activité (activité faisant l’objet du questionnaire et de la couverture d’assurance sollicitée)
Bref historique de la société : date de création, étape importante…
0 /
Description de l’activité principale
0 /
Description activité(s) secondaire(s) et proportion(s) en chiffre d'affaire
0 /
Mode de distribution en part de Chiffre d’affaires : web, grossistes, magasins en propre…
0 /
2. Vos effectifs (en nombre de salariés, quels que soient le type de contrat et la durée hebdomadaire de travail)
Nombre total
Y compris Production / Fabrication
Y compris R&D
Masse salariale totale
Avez-vous établi le rapport** prévu par le décret n° 2001-1016 du 5 novembre 2001 qui oblige les employeurs à transcrire et à mettre à jour dans un "document unique" les résultats de l'évaluation des risques professionnels identifiés au niveau de l'établissement (ou de chaque unité de travail si l’entreprise a fait le choix d'établir ce document à ce niveau) ?
Dans la négative, veuillez nous indiquer à quelle date vous prévoyez d'en finaliser la rédaction :
3. Votre Chiffre d’affaires : CA de l’année et prévisionnel des 3 prochaines années
N
N+1
N+2
N+3
4. Vos produits e liquide
Liste des produits vendus sous votre propre marque
0 /
Liste des produits vendus sous marque distributeur (précisez laquelle)
0 /
Sous-traitance : nom du sous-traitant, nature de l’activité, Pays…
0 /
Attestations et recours :
Comment se matérialise votre démarche qualité ?
0 /
Origine des produits importés
Type de produits importés
0 /
Volume par année (par produit)
0 /
Pays de provenace (par produit)
0 /
5. Votre sinistralité (sinistres engageant votre responsabilité professionnelle de fabricant au cours des 5 dernières années)
2014
Circonstances détaillées
0 /
Montant(s)
0 /
2013
Circonstances détaillées
0 /
Montant(s)
0 /
2012
Circonstances détaillées
0 /
Montant(s)
0 /
2011
Circonstances détaillées
0 /
Montant(s)
0 /
2010
Circonstances détaillées
0 /
Montant(s)
0 /
6. Votre Déclaration

Vous certifiez exactes les déclarations de la présente proposition qui pourront constituer la base d’un contrat d’assurance et reconnaissez avoir pris connaissance du texte des articles L. 113.8 et L.113.9 du Code des Assurances repris ci-après : « Indépendamment des causes ordinaires de nullité et sous réserve des dispositions de l’Article L.132.26, le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’Assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l’Assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. L’omission ou la déclaration inexacte de la part de l’Assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de l’assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l’Assureur a le droit de maintenir le contrat, moyennant soit une augmentation de prime acceptée par l’Assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l’Assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps ou l’assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un sinistre, l’indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés. » Vous vous engagez à nous déclarer tout élément susceptible de modifier notre appréciation du risque et qui surviendrait postérieurement à la remise de la présente proposition, notamment tout événement susceptible de mettre en jeu les garanties de l’éventuel contrat.

Informations complémentaires
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